Анкети за самооценка - Страници

1 / 19

1. Като цяло, моето здраве е:

Моля изберете една от възможностите

Отлично

Много добро

Добро

Задоволително

Лошо

Напред

2 / 19

2. Разболявам се малко по-лесно от другите:

Моля изберете една от възможностите

Напълно вярно

По-скоро вярно

Не знам

По-скоро невярно

Определено невярно

Назад

Напред

3 / 19

3. Здравето ми е като на всички останали:

Моля изберете една от възможностите

Напълно вярно

По-скоро вярно

Не знам

По-скоро невярно

Определено невярно

Назад

Напред

4 / 19

4. Очаквам здравето ми да се влоши:

Моля изберете една от възможностите

Напълно вярно

По-скоро вярно

Не знам

По-скоро невярно

Определено невярно

Назад

Напред

5 / 19

5. Здравето ми е отлично:

Моля изберете една от възможностите

Напълно вярно

По-скоро вярно

Не знам

По-скоро невярно

Определено невярно

Назад

Напред

6 / 19

6. Какво е здравословното Ви състояние, в сравнение с преди една година?

Моля изберете една от възможностите

Много по-добро

По-добро

Същото

Малко по-лошо

Много по-лошо

Назад

Напред

7 / 19

7. Каква физическа болка изпитахте през последните 4 седмици?

Моля изберете една от възможностите

Никаква

Много слаба

Слаба

Умерена

Значителна

Силна

Назад

Напред

8 / 19

8. През последните 4 седмици, доколко болката попречи на работата Ви (включително и домашната)?

Моля изберете една от възможностите

Не ми попречи

Малко

Умерено

Значително

Много

Назад

Напред

9 / 19

Следващите въпроси се отнасят до ежедневни дейности. Здравословното Ви състояние ограничава ли Ви в извършването на тези дейности? Ако да, доколко?

Моля изберете една от възможностите

Назад

Напред

10 / 19

9. Изтощителни дейности, като тичане, вдигане на тежки предмети, силови спортове:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

11 / 19

10. Дейности с умерено ниво на трудност, като преместване на маса, използване на прахосмукачка, боулинг, голф:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

12 / 19

11. Вдигане и носене на покупки от магазина до вкъщи:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

13 / 19

12. Изкачване на няколко етажа по стълбите:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

14 / 19

13. Изкачване на един етаж по стълбите:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

15 / 19

14. Навеждане, коленичене, клякане:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

16 / 19

15. Извървяване на повече от 1,5 километра пеша:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

17 / 19

16. Извървяване на няколко пресечки пеша:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

18 / 19

17. Извървяване на една пресечка пеша:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Напред

19 / 19

18. Самостоятелно изкъпване и преобличане:

Моля изберете една от възможностите

Да, ограничава ме много

Да, ограничава ме малко

Не ме ограничава изобщо

Назад

Изпрати