Анкети за самооценка - Страници

1 / 12

Ако не можете да нaмерите точния отговор, изберете най-близкия.

Моля изберете една от възможностите

Напред

2 / 12

Отговорете на следните въпроси, като имате предвид състоянието си през последния месец.

Моля изберете една от възможностите

Назад

Напред

3 / 12

Как бихте определили силата на болката ви в долния отдел на гръбначия стълб (кръста)?

Моля изберете една от възможностите

Не изпитвам никаква болка.

Изпитвам слаба болка.

Изпитвам средно силна болка.

Изпитвам силна болка.

Изпитвам много силна болка.

Изпитвам най-силната болка, която мога да си представя.

Назад

Напред

4 / 12

До каква степен се справяте със самообслужването си?

Моля изберете една от възможностите

Мога да се самообслужвам, без това да ми предизвиква допълнителна болка.

Мога да се самообслужвам напълно , но ми предизвиква силна болка.

Самообслужването ми е болезнено и бавно и трябва да съм внимателен.

Нужна ми е известна помощ за определени неща, но мога да се самообслужвам почти самостоятелно.

Не мога да се обличам, трудно ми е да се къпя и прекарвам дълго време на легло.

Назад

Напред

5 / 12

Каква е способноста ви да вдигате предмети?

Моля изберете една от възможностите

Мога да вдигам тежести без допълнителна болка.

Мога да вдигам тежести, но това ми предизвиква допълнителна болка.

Болката прави невъзможно вдигането на тежести, освен ако не се намират нависоко (на маса или бюро).

Болката ми пречи да вдигам тежки предмети, но мога да вдигам средно-тежки или леки предмети ако са на удобна височина.

Мога да вдигам само леки предмети.

Не мога да вдигам или нося каквито и да е тежести.

Назад

Напред

6 / 12

Каква е способността ви да ходите?

Моля изберете една от възможностите

Болката не ми пречи да ходя колкото искам.

Болката ми пречи да ходя повече от 1 километър.

Болката ми пречи да ходя повече от половин километър.

Болката ми пречи да ходя повече от сто метра.

Мога да ходя само с помощта на бастун или патерици.

На легло съм през повечето време и не мога да ходя.

Назад

Напред

7 / 12

Как се справяте със седенето?

Моля изберете една от възможностите

Мога да седя на стол неограничено време.

Мога да седя без ограничения само на много удобен стол/диван, но не и на обикновени столове.

Болката ми пречи да сесдя повече от час

Болката ми пречи да седя повече от половин час.

Болката ми пречи да седя повече от десет минути.

Болката ми пречи да седя въобще.

Назад

Напред

8 / 12

Как се справяте с изправения стоеж?

Моля изберете една от възможностите

Мога да седя прав неограничено време без допълнителна болка.

Мога да седя изправен, но това ми предизвиква допълнителна болка.

Болката ми пречи да седя изправен повече от час.

Болката ми пречи да седя изправен повече от половин час.

Болката ми пречи да седя изправен повече от 10 минути.

Болката ми пречи изобшо да седя изправен.

Назад

Напред

9 / 12

Как се отразява състоянието ви на качеството на съня ви ?

Моля изберете една от възможностите

Болката никога не ми пречи на съня.

Болката рядко пречи на съня ми.

Не мога да спя повече от 6 часа заради болка.

Не мога да спя повече от 4 часа заради болката.

Не мога да спя повече от 2 часа заради болката.

Не мога въопще да спя заради болката.

Назад

Напред

10 / 12

Как се отразява състоянието ви на сексуалния ви живот (ако сте сексуално активни)?

Моля изберете една от възможностите

Имам нормален сексуален живот, без да има допълнителна болка от състоянието ми.

Имам нормален сексуален живот, но е свързан с болка от гръбначното ми състояние..

Имам почти нормален живот, но е свързан със силна болка от гръбначното ми състояние.

Сексуалният ми живот е силно ограничен поради болката, предизвикана от гръбначното ми състояние.

Сексуалният ми живот почти не съществува поради болката от гръбначното ми състояние.

Болката от гръбначното ми състояние прави невъзможна каквато и да е сексуална активност.

Назад

Напред

11 / 12

Как влияе състоянието ви на социалния ви живот?

Моля изберете една от възможностите

Социалният ми живот е напълно нормален, без допълнителна болка от гръбначното ми състояние.

Социалният ми живот е напълно нормален , но предизвиква допълнителна болка свързана с гръбначното ми състояние.

Болката от гръбначното ми състояние няма значителен негативен ефект над социалния ми живот , с изключние на занимания , вързани с по-висока физическа активност (спорт , танци и т.н.))

Болката ми е ограничила социалния ми живот и излизам по-рядко от преди.

Болката ми е ограничила социалния ми живот до занимания и контакти в домашни условия.

Нямам социален живот заради болката ми , свързана с гръбначното ми състояние.

Назад

Напред

12 / 12

Как влияе състоянието ви на възможността ви да пътувате?

Моля изберете една от възможностите

Мога да пътувам без ограничения и без това да е съпроводено от допълнителна болка, свързана с гръбначното ми състояние.

Мога да пътувам без ограничения, но това е съпроводено от болко , свързана с гръбначното ми състояние.

Изпитвам силна болка при пътуване, но мога да се справя с пътуване с продължителност над 2 часа.

Болката ме ограничава до пътувания , не по-дълги от 1 час.

Болката ме ограничава до продължителност на пътуване, не по-дълга от 30 мин.

Болката не ми позволява да пътувам, освен, когато ми се налага лечение.

Назад

Изпрати